Dans le cadre de ses missions, votre DAC Hautes-Alpes peut proposer une coordination intensive autour des personnes âgées les plus fragiles et complexes.
Anciennement nommée "Gestion de Cas", cette coordination consiste à organiser et coordonner la prise en charge et l’accompagnement de ces personnes, c'est à dire :
- Évalue leurs attentes/besoins et formalise leur plan personnalisé de coordination en santé (PPCS),
- Trouve, programme et planifie les interventions nécessaires,
- Soutient la coordination professionnelle (faire le lien entre tous, diffuser des informations, organiser des réunions…) et s’assure de la mise en place du PPCS
- Accompagne de façon renforcée ces personnes dans certaines de leurs démarches administratives et/ou sur certains RDV médicaux/rencontres importantes.
LA NOUVEAUTÉ...
Jusqu’alors, ces personnes étaient accompagnées par le DAC jusqu’à leur fin de vie ou jusqu’à ce que le maintien à domicile ne soit plus possible (entrée en EHPAD).
Aujourd’hui, nous constatons que les besoins de coordination intensive sur notre territoire sont croissants mais notre capacité à accompagner ces situations est limitée.
Afin de fluidifier cette file active et mieux répondre à ce besoin de territoire, il a été acté lors du dernier comité de pilotage du DAC (réunissant des représentants des professionnels du territoire et nos autorités de tutelle), que nous pourrions également arrêter cet accompagnement pour les situations jugées « stabilisées ».
CRITÈRES D'UNE SITUATION STABILISÉE ?
Une situation est considérée comme stabilisée lorsque :
- L’étayage pluriprofessionnel en place est suffisant et stable et/ou lors de la remobilisation d’une personne ressource,
- ET lorsque le coordinateur n’est pas intervenu / n’a pas été sollicité durant 3 mois.
Nous discuterons de la stabilité du dossier en réunion d’équipe DAC puis nous organiserons une réunion pluriprofessionnelle avec les acteurs intervenant auprès de la personne afin de valider cette proposition d’arrêt d’intervention.
Il est important de préciser que comme pour toutes les situations suivies par le DAC à un moment donné et en cas de nouvelles problématiques observées, le DAC peut être de nouveau interpelé pour intervenir. Une attention particulière sera portée sur ces situations sorties de la coordination intensive et elles resteront prioritaires dans les 3 mois suivants leur sortie (réintervention sans délai).